Заявление на прикрепление Онлайн

Порядок прикрепления

Прикрепить ребенка к нашей поликлинике можно через портал mos.ru или лично обратившись в поликлинику с пакетом документов:

заявление на имя главного врача;
свидетельство о рождении ребенка, гражданина РФ, 0-14 лет;
паспорт гражданина РФ ребенка с 14 лет;
полис ОМС ребенка;
паспорт гражданина РФ, документы, подтверждающие полномочия законного представителя.

Сотрудник на стойке информации (ресепшн) поможет прикрепиться к поликлинике, ознакомит с информацией о врачах-педиатрах и оказании медицинской помощи на дому согласно территориально-участковому принципу.

- заявление на прикрепление онлайн

- заявление на прикрепление (Скачать Word)

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Укажите возраст:

Выбор филиала

Филиал поликлиники:

Выберите к какому учреждению хотите прикрепиться (главное здание ДГП110 или ее филиалы)

Сведения о ребенке

ФИО ребенка:

Полные ФИО ребенка. Например, Петров Иван Андреевич

ФИО ребенка в родительном падеже:

Полные ФИО ребенка в родительном падеже. Например, Петрова Ивана Андреевича

Дата рождения ребенка:

Дата рождения ребенка. Например, 01.04.2010

Пол ребенка: Мужской Женский

Укажите пол ребенка

Свидетельство о рождении или паспортные данные ребенка:

Данные документа

Кем выдан документ:

Наименование организации выдавшей документ

Гражданство:

Гражданство ребенка. Например, Российская Федерация

Место рождения:

Место рождения ребенка

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве):

Номер и дата выдачи полиса ОМС

Кем выдан полис ОМС:

Наименование организации выдавшей полис ОМС

Адрес и дата регистрации по месту жительства:

Регистраци по месту жительства, она же — прописка

Адрес регистрации по месту пребывания:

Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от адреса регистрации по месту жительства

Сведения о родителе (законном представителе)

ФИО родителя:

Полные ФИО родителя. Например, Петров Андрей Сергеевич

ФИО родителя в родительном падеже:

Полные ФИО родителя в родительном падеже. Например, Петрова Андрея Сергеевича

Дата рождения родителя:

Дата рождения родителя. Например, 27.11.1984

Номер телефона:

Например, +7 999 540-12-34

Основание представительства:

Например, мать, отец, опекун, попечитель

Документ, удостоверяющий личность родителя:

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя).
Например, Паспорт, 4514 123456, 18.02.2014 г., Дегунинский отдел МВД Москвы

Нажимая кнопку «Сформировать» Вы подтверждаете, что даете согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме. Мы не храним Ваши персональные данные.

Выбор филиала

Филиал поликлиники:

Выберите к какому учреждению хотите прикрепиться (главное здание ДГП110 или ее филиалы)

ФИО:

Полные ФИО. Например, Петров Иван Андреевич

ФИО ребенка в родительном падеже:

Полные ФИО ребенка в родительном падеже. Например, Петрова Ивана Андреевича

Дата рождения:

Дата рождения. Например, 01.04.2010

Пол: Мужской Женский

Укажите пол

Свидетельство о рождении или паспортные данные: