Заявление на прикрепление Онлайн

Вы можете прикрепиться к поликлинике онлайн через портал mos.ru или сформировать и распечатать заявление с информационным согласием через форму ниже, с готовым подписанным заявлением и пакетом документов (оригиналы) обратиться на стойку информации нашей поликлиники. Это ускорит процедуру прикрепления.

Порядок прикрепления

- Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ "ДГП №110 ДЗМ";

- Родитель или законный представитель лично обращается в ДГП №110 в часы работы поликлиники с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде:

ДГП №110 (основное здание): 127490, г. Москва, ул. Декабристов, д. 39
Филиал №1: 127562, г. Москва, ул. Яблочкова, д. 33, стр.1
Филиал №2: 127221, г. Москва, ул. Полярная, д. 24
Филиал №3: 127322, г. Москва, ул. Яблочкова, д. 3А, стр.1

- При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

- Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);

- Полис ОМС ребенка;

- Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;

- Сотрудник ДГП №110, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит родителей или законных представителей ребенка с перечнем врачей-педиатров, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет ребенка к врачебному участку по территориальному признаку.

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Выбор филиала

Филиал поликлиники:

Выберите к какому учреждению хотите прикрепиться (главное здание ДГП110 или ее филиалы)

Сведения о ребенке

ФИО ребенка:

Полные ФИО ребенка. Например, Петров Иван Андреевич

ФИО ребенка в родительном падеже:

Полные ФИО ребенка в родительном падеже. Например, Петрова Ивана Андреевича

Дата рождения ребенка:

Дата рождения ребенка. Например, 01.04.2010

Пол ребенка: Мужской Женский

Укажите пол ребенка

Свидетельство о рождении или паспортные данные ребенка:

Данные документа

Кем выдан документ:

Наименование организации выдавшей документ

Гражданство:

Гражданство ребенка. Например, Российская Федерация

Место рождения:

Место рождения ребенка

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве):

Номер и дата выдачи полиса ОМС

Кем выдан полис ОМС:

Наименование организации выдавшей полис ОМС

Адрес и дата регистрации по месту жительства:

Регистраци по месту жительства, она же — прописка

Адрес регистрации по месту пребывания:

Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от адреса регистрации по месту жительства

Сведения о родителе (законном представителе)

ФИО родителя:

Полные ФИО родителя. Например, Петров Андрей Сергеевич

ФИО родителя в родительном падеже:

Полные ФИО родителя в родительном падеже. Например, Петрова Андрея Сергеевича

Дата рождения родителя:

Дата рождения родителя. Например, 27.11.1984

Номер телефона:

Например, +7 999 540-12-34

Основание представительства:

Например, мать, отец, опекун, попечитель

Документ, удостоверяющий личность родителя:

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя).
Например, Паспорт, 4514 123456, 18.02.2014 г., Дегунинский отдел МВД Москвы

Нажимая кнопку «Сформировать» Вы подтверждаете, что даете согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме. Мы не храним Ваши персональные данные.