Папилломавирусная инфекция (ПВИ)

ПВИ – это заболевания, вызванные вирусом папилломы человека, передающиеся преимущественно половым, редко контактным путём, со скрытым началом, хроническим течением и проявляющиеся доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

Возбудитель папилломавирусной инфекции – вирус папилломы человека (ВПЧ). Вирус был открыт немецким учёным Харальдом цур Хаузен, доказавшим, что рак шейки матки имеет вирусное происхождение и вызывается ВПЧ.

По распространенности ПВИ занимает первое место среди инфекций, передаваемых половым путем, а также является причиной более половины всех онкологических заболеваний у женщин, обусловленных инфекцией.

До 70–80% сексуально активного населения инфицируется ВПЧ в течение жизни.

Возбудитель ПВИ.

Вирус папилломы человека (далее - ВПЧ) - это группа чрезвычайно распространенных и генетически разнородных ДНК-содержащих вирусов, поражающих кожные покровы и слизистые оболочки.

В настоящее время известно более 300 генотипов ВПЧ.

В зависимости от онкогенного потенциала принято выделять:

• вирусы высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59);
• вирусы низкого онкогенного риска (типы 6, 11, 42, 43, 44).

Пути передачи вируса.

Источником возбудителя ПВИ является больной человек или носитель.

ВПЧ передается от человека к человеку:

• преимущественно половым путем: при оральном, генитальном и анальном половых контактах;
• вертикальным путем (от матери к ребенку во время родов);
• реже контактно-бытовым путем (через общие предметы гигиены).

Риск передачи даже при однократном половом контакте равен 80%, особенно у девушек, не достигших половой зрелости.

         Передача вируса половому партнеру происходит чаще всего при первом сексуальном контакте, так как обязательным условием для проникновения вируса в организм является микротравма слизистой оболочки или кожи.

Не смотря на то, что основной путь передачи ВПЧ — половой, и вирус передается через контакт слизистых партнеров, можно заразиться и через кожный контакт. Поэтому барьерные средства контрацепции (презервативы) хоть и снижают риск заражения, но не могут предотвратить его полностью.

Как ВПЧ вызывает заболевания.

Вирус через микротравмы кожи и слизистых оболочек попадает в клетки эпителия (пограничного слоя, выполняющего функцию барьера), встраивается в клетки и размножается. 

У части инфицированных пациентов вирус самостоятельно исчезает (элиминируется) в течение 2 лет.

Однако в ряде случаев он остается на длительное время, поражая из года в год более глубокие слои эпителия.

Вирус использует клетки хозяина для создания своей ДНК, вызывает постоянный неконтролируемый рост генетически измененных клеток, что в конечном итоге приводит к развитию предраковых поражений и рака некоторых органов.

Инфицирование высокоонкогенными типами ВПЧ является основной причиной развития:

• рака шейки матки и предраковых состояний (например, дисплазии шейки матки);
• рака наружных половых органов (вульвы, влагалища, полового члена);
• рака анального канала;
• рака органов головы и шеи (особенно рака ротоглотки).

На долю высокоонкогенных типов ВПЧ (16 и 18) приходится до:

• 70% случаев рака шейки матки,
• 80% рака вульвы и влагалища,
• 92% анального рака,
• 95% рака ротовой полости,
• 89% рака ротоглотки,
• 63% рака полового члена.

По частоте возникновения рак шейки матки, вызываемый ВПЧ, стоит на третьем месте после рака груди и прямой кишки.

Ежегодно в мире выявляется более 500 тыс. случаев рака шейки матки, примерно половина заболевших женщин погибает.

К сожалению, рак шейки матки наиболее часто диагностируется у молодых женщин.

Фактором, способствующим инфицированию ПВИ и развитию заболеваний, признается раннее начало половой жизни (увеличивает риск инфицирования в 22 раза).

Инфицирование низкоонкогенными типами ВПЧ (6, 11 тип)  является основной причиной развития:

• аногенитальных кондилом (бородавок);
• рецидивирующий респираторный папилломатоз - бородавчатые множественные разрастания в гортани, наиболее часто развивающиеся у детей, инфицированных от матери в родах.

Аногенитальные бородавки (кондиломы) представляют собой маленькие наросты на коже и слизистых наружных половых путей, влагалища, мочеиспускательного канала, которые

• сами по себе не опасны, но доставляют дискомфорт пациенту;
• с трудом поддаются лечению (как правило, проводится хирургическое лечение по иссечению бородавок),
• нарушают качество жизни ввиду рецидивирующего характера течения болезни.

Профилактика ВПЧ.

Эффективного лечения ВПЧ не существует, инфицирование можно только предотвратить.

Для молодых женщин старше 18 лет очень важно ежегодно проходить профилактические медицинские осмотры, которые направлены на раннее выявление заболеваний женских органов и своевременное, успешное лечение.

Единственным надежным методом защиты на сегодняшний день признана вакцинопрофилактика.

Только профилактическая вакцинация против ВПЧ высокого онкогенного риска дает обоснованную надежду на успехи в борьбе с раком шейки матки и другими ВПЧ-ассоциированными злокачественными и доброкачественными новообразованиями.

Начало проведения прививочной кампании против ВПЧ, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, положено с 2006 года. С этого времени прививки против ВПЧ включены в национальные программы иммунизации 140 стран. Всего выполнено более 300 млн. прививок. Эффективность вакцинации доказана на примере целого ряда стран.

Какие вакцины используются

Для профилактики заражения вирусами папилломы человека и, соответственно, рака шейки матки и других ВПЧ-ассоциированных заболеваний в мире созданы и рекомендованы для применения три вакцины: двухвалентная, четырёхвалентная и девятивалентная.

В Российской Федерации зарегистрированы и используются две вакцины:

• четырехвалентная рекомбинантная  (против вируса папилломы человека типов 6, 11, 16, 18);
• двухвалентная рекомбинантная  (против вируса папилломы человека типов 16, 18).

Вакцины не содержат генетического материала живого вируса. В их состав входят белковые частицы, синтезированные искусственным путем, в ответ на которые организм вырабатывает стойкий длительный иммунитет против ВПЧ.

Способ применения и схема вакцинации

Вакцинация против ВПЧ в соответствии с региональным календарем профилактических прививок г. Москвы проводится девочкам в возрасте 12-13 лет. Первую прививку можно провести до достижения возраста 14 лет, т. е. в возрасте 13 лет 11 мес. 29 дней с завершением вакцинации на 14 году жизни

Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу (плечо).

Исследования по оценке эффективности вакцинации в развитых странах показали, что иммунитет сохраняется в течение 9–10 лет (период наблюдения).

Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена.

Противопоказанием к вакцинации являются чувствительность к компонентам вакцины, а также острые заболевания.

Прививка хорошо переносится и сочетается с другими вакцинами.

Стоит отметить, что для здорового пациента перед проведением профилактической прививки против ВПЧ не требуется осмотр врачом-гинекологом, или какие-либо иные обследования и анализы.

Распространенные заблуждения (мифы) о вакцинации против ВПЧ

Миф 1. Вакцина приводит к бесплодию и вызывает иные побочные эффекты.

В настоящий момент в мире отсутствуют какие-либо научные данные, подтверждающие отрицательное влияние вакцины на репродуктивную функцию у женщин.

В вакцине нет компонентов, которые могли бы привести к бесплодию. Этот факт подтверждают результаты многочисленных исследований в мире, в которых подсчитывалось количество случаев бесплодия среди женщин, которые прошли вакцинацию и женщин, не вакцинированных против папилломавируса. Разницы между группами ученые не нашли.

Глобальный консультативный комитет ВОЗ по безопасности вакцин в своих исследованиях также опроверг взаимосвязь вакцинации и бесплодия у девушек.

Более того, можно утверждать, что прививка против вируса папилломы человека даже защищает от бесплодия, так как она значительно снижает риск рака шейки матки, при лечении которого в некоторых случаях женщина может стать бесплодной. 

В отношении развития поствакцинальных реакций или осложнений так же накоплен многолетний опыт использования вакцины в мире - вакцина безопасна и, как правило, хорошо переносится. Наиболее частый симптом после вакцинации — неприятные ощущения в месте инъекции, головная боль, тошнота, рвота, утомляемость, головокружение, обмороки и общая слабость. Обмороки нередко наблюдаются во время вакцинации и против других инфекций, особенно часто среди подростков.  Ученые полагают, что обморок возникает из-за страха самого процесса вакцинации, а не из-за самих вакцин. Чтобы избежать обморока и связанных с ним травм, подросткам рекомендуется сидеть или лежать во время введения вакцины и 15 минут после нее.

Миф 2. Вакцинация приводит к заражению и даже ускоряет развитие рака.

Для начала необходимо напомнить как происходит заражение настоящим вирусом папилломы человека и почему наличие вируса в организме может привести к развитию рака.

Обязательным условием проникновения вируса в организм является микротравма слизистой оболочки или кожи, через которые вирус встраивается в клетки кожи и слизистых оболочек, размножается, вызывая изменения ДНК клеток. У части инфицированных пациентов вирус самостоятельно исчезает (элиминируется) в течение 2 лет.

Однако в ряде случаев он остается на длительное время, поражая из года в год более глубокие слои эпителия. Процесс при этом протекает для пациента бессимптомно, однако в итоге без своевременной диагностики и лечения может привести к дисплазии (неправильная структура, деформация клеток) и опухолевым заболеваниям.

Вакцина в свою очередь не содержат вирусного генетического материала (ДНК вируса), в нее входят только вирусоподобные частицы (синтезированные белки). Если нет ДНК,  нет вышеописанного развития патологического процесса, поэтому развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний в результате вакцинации быть не может. Главная задача вирусоподобных частиц (синтезированных белков) обучить иммунную систему защите от ВПЧ, которая защитит в случае контакта с вирусом папилломы человека.

Миф 3. Вакцина содержит в своем составе опасные вещества, которые опасны для жизни.

В состав вакцины входят вирусоподобные частицы (синтезированные белки) для выработки защитного иммунного ответа, а также вспомогательные вещества, помогающие вакцине выработать иммунитет. Вспомогательные вещества присутствуют в нашей жизни постоянно и ввиду крайне малого содержания (концентрации) никак не угрожают здоровью человека.

Например, в состав вакцины входит соединение алюминия, задача которого помощь в активации иммунного ответа. Соединения алюминия входят в состав многих вакцин, использующихся десятилетиями в мире и зарекомендовавшие себя как безопасные для человека вещества.

Стоит знать, что с соединениями алюминия человек регулярно контактирует через воздух, пищу, косметику или медицинские лекарства (например, от изжоги). По статистике в среднем взрослые употребляют 7–9 миллиграмм алюминия в день вместе с пищей и напитками. В вакцине от вируса папилломы человека при этом содержится 0,5 миллиграмм. Эта доза безопасна и не имеет никаких побочных действий.

Миф 4. Вакцина запрещена в некоторых странах

Вакцинация против ВПЧ проводится в мире с 2006 года. В настоящий момент вакцинация против ВПЧ доступна в более, чем 140 странах мира, всего выполнено более 300 млн. прививок. Однако, не во всех странах она проводится бесплатно. Например, в Индии вакцина разрешена для применения у девочек, но только на платной основе и, к сожалению, не все население может себе ее позволить.

В европейских странах вакцинация против ВПЧ зачастую включена в государственные программы бесплатной иммунизации, вакцинируются не только девочки, но и мальчики.

Причиной отсутствия возможности вакцинироваться против ВПЧ в некоторых странах, к сожалению, является достаточно высокая стоимость вакцины. Решение о возможности выделения финансирования на проведение вакцинации детей с целью получения только через 20-30 лет социального (снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки) и экономического (снижение затрат на оказание медицинской помощи ввиду снижения заболеваемости раком шейки матки) эффектов принимает каждое государство самостоятельно.  

Миф 5. Если прививка от ВПЧ так эффективна, то почему она до сих пор не стала обязательной?

В России вакцинация против ВПЧ пока не включена в Национальный календарь профилактических прививок, однако ряд регионов проводит ее за счет выделения финансирования из средств субъекта.

Например, в Москве бесплатная вакцинация против ВПЧ проводится с 2009 года среди девочек 12-13 лет в рамках московского Регионального календаря профилактических прививок.

Согласно плану мероприятий по реализации стратегии развития иммунопрофилактики инфекционных болезней в Российской Федерации (утв. Постановлением Правительства РФ от 29.03.2021 N 774-р) планируется включение иммунизации против ВПЧ в Национальный календарь профилактических прививок к 2026 году.

Миф 6. Эффективность вакцины не доказана

Напротив, с течением времени, становятся доступными все больше результатов научных исследований, подтверждающих высокую эффективность вакцинации против ВПЧ в отношении профилактики развития аногенитальных бородавок (АБ) и рака шейки матки (РШМ).

По данным клинических исследований, эффективность четырехвалентной вакцины против ВПЧ у женщин от 16 до 26 лет в отношении профилактики рака и дисплазии (неправильная структура, деформация клеток) шейки матки, вульвы, влагалища, а также аногенитальных бородавок у изначально неинфицированных лиц составила 98-100%. У женщин от 24 до 45 лет эффективность в отношении профилактики персистирующей (бессимптомно протекающей) инфекции, дисплазий любой степени или 19 аногенитальных поражений, вызванных вакцинными штаммами, составила 88,7%.

В Австралии после внедрения четырехвалентной вакцины против ВПЧ в программу массовой вакцинации заболеваемость АБ за 4 года (2007-2011 гг.) снизилась на 93% у девушек до 21 года, и на 73% у молодых женщин до 30 лет. Учитывая данные высокой эффективности вакцинации, было принято решение о расширении программы с учетом включения мальчиков. Результатом данной программы в перспективе может стать полная ликвидация АБ в популяции в результате циркуляции патогенных вакцинных штаммов в обществе.

По данным Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, в районах Московской области, где проводилась вакцинация девочек до 17 лет четырехвалентной вакциной против ВПЧ за 4 года (2008- 2012 гг.) отмечено снижение случаев АБ на 42% по сравнению с периодом до вакцинации.

Миф 7. Барьерные методы контрацепции спасают от ВПЧ.

Не смотря на то, что основной путь передачи вируса папилломы человека — половой и вирус передается через контакт слизистых партнеров, ВПЧ можно заразиться и через контакт кожа к коже. Поэтому презерватив хоть и снижает риск заражения, но не может предотвратить его полностью.

Вирус папилломы человека настолько распространен, что с ним сталкивается почти каждый, кто ведет активную половую жизнь. ВПЧ обнаруживается более чем у 70-80% молодых людей в тот или иной период жизни.

Большинство заразившихся с ним справятся с помощью своего иммунитета. У некоторых пациентов ВПЧ останется надолго и может вызвать предраковое поражение шейки матки или рак шейки матки у женщин и рак головки полового члена, анального отверстия и ротоглотки у мужчин.

Миф 8. Наличие ВПЧ у мамы и/или ребенка - противопоказание к вакцинации против данной инфекции.

Существует более двухсот разных видов вируса папилломы человека. Если у пациента обнаружили один из них — это не гарантирует, что в будущем не произойдет заражение другим типом.

В состав вакцины включена защита от самых опасных (высокоонкогенных) 16 и 18 типов и самых распространенных (вызывают аногенитальные бородавки) 6 и 11 типов папилломавируса. 

Однако, стоит понимать, что вакцины не используют для лечения уже имеющегося у пациента ВПЧ или лечения связанной с ВПЧ болезни (такой как рак). Вакцина защищает от тех типов вируса, которыми пациент не инфицирован в настоящий момент.

Для здоровых детей перед проведением профилактической прививки против ВПЧ не требуется  ни осмотр врачом-гинекологом, ни какие-либо иные обследования и анализы.

Миф 9. ВПЧ излечим, прививаться нет необходимости.

На данный момент не существует препаратов, которые показали бы свою эффективность в лечении вируса папилломы человека.

При обнаружении вируса за ним наблюдают и, чаще всего, он проходит самостоятельно в течение пары лет. Иногда исчезновение вируса ложно связывают с приемом различных лекарств. Из-за этого миф о том, что вирус папилломы человека поддается лечению — все еще распространен.

Для лечения папилломавирусной инфекции могут использоваться иммунокорригирующие, противовирусные препараты, которые, к сожалению, демонстрируют невысокую эффективность. Удаление папиллом, кондилом (бородавок) проводится хирургическим путем. Эффективное лечение рака шейки матки возможно в случае раннего выявления и незамедлительного начала противоопухолевого лечения одновременно с оперативным вмешательством, которое является весьма травмирующим (так как иссекаются большие участки тканей).

Вакцинопрофилактика ВПЧ в г. Москве.

В соответствии с Региональным календарем профилактических прививок в г. Москве (отсылка на приказ ДЗМ № 207 рег. календарь на сайте ДГП) вакцинация против вируса папилломы человека проводится на бесплатной основе девочкам в возрасте 12-13 лет.

Начинать вакцинацию против ВПЧ необходимо подросткам до начала половой жизни, то есть первого вероятного заражения папилломавирусом.

Риск заражения вирусом папилломы человека наиболее высок у девушек от 15 до 25 лет, особенно у подростков, т.к.  эпителий (слизистый слой) шейки матки у них не является еще достаточно развитым и способным сопротивляться возбудителям инфекционных болезней.

Всего с 2009 года в г. Москве выполнено уже более 400 тысяч прививок против ВПЧ и не было зафиксировано ни одного случая поствакцинального осложнения.

Вакцинацию против ВПЧ девочки 12-13 лет могут пройти:

• в московских детских городских поликлиниках по месту прикрепления ребенка (для этого необходимо записаться на прием к врачу-педиатру);
• в школах города Москвы по месту обучения (вакцинация будет предложена в плановом порядке или можно сделать запрос о желании пройти вакцинацию через классного руководителя к медицинскому работнику школы).

Перед иммунизацией родителем обязательно заполняется бланк информированного добровольного согласия, далее в день вакцинации врач-педиатр проводит предвакцинальный  осмотр с целью исключения медицинских противопоказаний к вакцинации.

В нашей поликлинике вакцинация против ВПЧ проводится в прививочных кабинетах подразделений: (файл Кабинеты вакцинации_2)

• ГБУЗ ДГП № 110 ДЗМ – головное здание, адрес: ул. Декабристов , д.39
• ГБУЗ ДГП № 110 ДЗМ – филиал № 1, адрес: ул. Хачатуряна д.3
• ГБУЗ ДГП № 110 ДЗМ – филиал № 2, адрес: ул. Полярная, д.11, кабинет №, этаж, часы работы и т.д.
• ГБУЗ ДГП № 110 ДЗМ – филиал № 3, адрес: ул. Яблочкова, д.3а

Необходимо записаться на приём к любому врачу-педиатру, прийти с ребёнком на приём для оформления информированного добровольного согласия (ИДС), предвакцинального осмотра ребёнка и направления в прививочный кабинет.

По вопросам проведения вакцинации против ВПЧ можно обращаться по электронной почте: dgp110@zdrav.mos.ru,

Также вакцинацию можно пройти в медицинском блоке образовательных организаций. (файл Список школ и детсадов с адресами_ОМП_2)

Необходимо обратиться к медицинскому работнику ДГП № 110 через классного руководителя ребёнка.

Полезные ссылки:

1. Специалисты о прививках (Я привит.ру)

https://yaprivit.ru/vakciny-i-shemy-vvedenia/vaccines/virus-papillomy-cheloveka/

2. Союз педиатров России
   https://pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/informatsiya/infektsii/papillomavirusnaya-infektsiya.php
3. ГБУЗ «ЦМП ДЗМ»
   https://cmpmos.ru/naseleniyu/vaktsinatsiya-detey-i-vzroslyh-v-tsmp/virus-papillomy-cheloveka--vpch-/
4. Памятка ВОЗ
   https://cdn.who.int/media/docs/default-source/immunization/vpd_surveillance/vpd-surveillance-standards-publication/08-who-surveillancevaccinepreventable-08-hpv-russian-r1.pdf?sfvrsn=5d7bc4ca_12&download=true

Список литературы:

Нормативно-правовая

1. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 04.03.2022 г. № 207 "Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и регионального календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям".
2. Вакцинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека: Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. Союз педиатров России. – Москва, 2017.
3. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака: Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных) / Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 ноября 2017 г. № 15-4/10/2-7676 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака».
4. Аногенитальные (венерические) бородавки: Клинические рекомендации  / Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», Российское общество акушеров-гинекологов, Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Межрегиональная общественная организация «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов» – утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024.
5. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки: Клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы»; утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024.